Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej wszystkie kobiety w 11-14 tygodniu ciąży powinny mieć wykonane przesiewowe badanie ultrasonograficzne pierwszego trymestru. Ma ono do spełnienia kilka zadań. Po pierwsze, na jego podstawie ocenia się m.in.: wielkość płodu i czas trwania ciąży. Badanie należy wykonać pomiędzy 11+0 a 13+6 tygodniem ciąży, co odpowiada CRL (długości ciemieniowo-siedzeniowej) płodu pomiędzy 45 a 84 mm.
Następnie bada się określone struktury anatomiczne płodu, co pozwala na wczesne wykrycie możliwych do uwidocznienia w tym wieku ciążowym wad strukturalnych u płodu.
Kolejnym celem badania jest ocena ryzyka wystąpienia najczęstszych aberracji chromosomowych u płodu (tj.: trisomii 21, 18 i 13 pary chromosomów, czyli odpowiednio zespołu Downa, Edwardsa i Pataua). Obliczenia wykonuje się poprzez wprowadzenie do specjalnych kalkulatorów (certyfikowanych przez The Fetal Medicine Foundation) odpowiednich zmiennych, m.in.: wieku i wywiadu matki, parametrów ultrasonograficznych oraz wyników badań biochemicznych uzyskanych w teście PAPP-A.
Na czym polega test PAPP-A?
Test PAPP-A (inaczej test podwójny) jest nieinwazyjnym badaniem przesiewowym, polegającym na pobraniu krwi pacjentki (nie ma wymogu bycia na czczo) i ocenie stężenia ciążowego białka osoczowego A (PAPP-A) oraz wolnej podjednostki β-hCG. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) optymalnym czasem pobrania krwi jest 10-11 tydzień ciąży, co może przełożyć się na to, że pacjentka zgłosi się na badanie USG z wynikiem wykonanego wcześniej testu podwójnego i po wpisaniu danych otrzyma ostateczną ocenę ryzyka, uwzględniającą parametry ultrasonograficzne i biochemiczne. Test PAPP-A można wykonać najpóźniej w 13+6 tygodniu ciąży, jeśli CRL płodu wynosi maksymalnie 84 mm. Wówczas końcowy wynik ryzyka zostanie oszacowany dopiero po uzyskaniu wyników badań biochemicznych.
Stężenia białka PAPP-A i β-hCG przedstawiane są przez kalkulator jako wielokrotności mediany (MoM), co pozwala obliczyć ryzyko dla danej pacjentki w odniesieniu do wieku ciążowego, w którym wykonano badanie ultrasonograficzne. W przypadku ciąży z trisomią 21 pary chromosomów obserwuje się podwyższone stężenia wolnej podjednostki β-hCG (ok. 2 MoM) i obniżone stężenia PAPP-A (ok. 0,5 MoM) w porównaniu do płodów z prawidłowym kariotypem. U matek płodów z trisomią 18 i 13 pary chromosomów zauważono obniżone stężenia zarówno wolnej podjednostki β-hCG, jak i PAPP-A. Warto pamiętać, że czynniki takie jak: pochodzenie etniczne, rodność, masa ciała i palenie tytoniu wpływają na wartości stężeń składowych testu podwójnego i należy o nich powiedzieć lekarzowi wykonującemu badanie przesiewowe pierwszego trymestru.
W celu zrozumienia wpływu badań biochemicznych na dokładniejszą ocenę ryzyka warto przytoczyć jeszcze inne dane. Udowodniono bowiem, że ryzyko oszacowane wyłącznie na podstawie wieku ciężarnej pozwala wykryć jedynie 30% przypadków trisomii 21. Połączenie wieku matki z wynikami testu podwójnego podnosi współczynnik wykrywalności do 60%. Z kolei wykorzystanie informacji na temat wieku i wywiadu medycznego ciężarnej, wyników badania ultrasonograficznego oraz badań biochemicznych zwiększa współczynnik wykrywalności trisomii 21 do ok. 90%, przy 5% wyników fałszywie dodatnich. Oznacza to, że ocena ryzyka aneuploidii bez oznaczenia stężenia β-hCG i PAPP-A u ciężarnej jest wynikiem niepełnym, a zatem wykonanie testu podwójnego powinno być zalecane każdej pacjentce, bez względu na jej wiek i historię położniczą.
Obliczone w ten sposób ryzyko determinuje dalsze postępowania diagnostyczne.
Postępowanie z wynikiem testu podwójnego
Zgodnie z rekomendacjami PTGiP diagnostyka inwazyjna (np. amniopunkcja genetyczna) powinna być zalecana ciężarnym, u których po wykonaniu testu złożonego (uwzględniającego wiek ciężarnej, rytm serca płodu, szerokość przezierności karkowej oraz stężenie PAPP-A i wolnej podjednostki β-hCG) ryzyko aberracji chromosomowych u płodu wynosi co najmniej 1:300 (ryzyko wysokie).
Jeśli ryzyko po teście złożonym jest pośrednie, czyli wynosi między 1:300 a 1:1000, pacjentka powinna wykonać badanie płodowego DNA we krwi matki (cffDNA).
Przy ryzyko niskim, poniżej 1:1000, pacjentka nie ma wskazań do dalszej diagnostyki genetycznej płodu na tym etapie ciąży.
Poza niebagatelnym znaczeniem badań biochemicznych w ocenie ryzyka wystąpienia aberracji chromosomowych, ocena stężenia wolnej podjednostki PAPP-A może być również przydatna w przewidywaniu wystąpienia innych patologii ciąży, w tym: zahamowania wzrastania wewnątrzmacicznego płodu (IUGR), rozwoju nadciśnienia ciążowego (PIH) i stanu przedrzucawkowego (PE). Zgodnie z rekomendacjami PTGiP w przypadku stężenia PAPP-A poniżej 0,4 MoM pacjentka powinna mieć wdrożoną profilaktykę stanu przedrzucawkowego za pomocą kwasu acetylosalicylowego włączonego przed 16. tygodniem ciąży i kontynuowanego do 36. tygodnia ciąży.
Powyższe przykłady są doskonałym dowodem na to, że test podwójny ma dużo szersze zastosowanie niż tylko kalkulacja ryzyka aneuploidii i wbrew niektórym opiniom ocena wolnego płodowego DNA (cffDNA) nie może go zastąpić, co również zostało ujęte w rekomendacjach PTGiP.
Podsumowując, test PAPP-A powinna wykonać każda kobieta ciężarna między 11+0 a 13+6 tygodniem ciąży. Od wyniku uzyskanego ryzyka trisomii zależy dalsza diagnostyka genetyczna płodu. Ponadto stężenie białka PAPP-A dostarcza dodatkowych informacji o ryzyku wystąpienia niektórych powikłań ciąży.
autor: dr n. med. Luiza Oleszczuk-Modzelewska, specjalista położnictwa i ginekologii, ultrasonografista