Zakażenie cytomegalowirusem (CMV) w trakcie ciąży budzi wciąż dużo kontrowersji.
1 kwietnia 2024 r. w czasopiśmie The Lancet Regional Health-Europe opublikowano najnowsze rekomendacje dotyczące postępowania w czasie ciąży i po porodzie u dzieci z wrodzoną infekcją cytomegalowirusem w ramach Europejskiej Inicjatywy Zakażeń Wrodzonych (ECCI).
Ogólna częstość występowania wrodzonego zakażenia CMV u noworodków wynosił 0,64%, z ryzykiem trwałych następstw u 17–20% zainfekowanych dzieci.
Prawdopodobieństwo przezłożyskowej transmisji CMV w przypadku zakażenia pierwotnego wynosi 32%, a przy infekcji wtórnej poniżej 3,5%.
W ostatnich latach wykazano skuteczność leczenia przeciwwirusowego w zapobieganiu zakażeniom wrodzonym u dzieci, których mamy przeszły pierwotną infekcję CMV w ciąży.
Dowody wskazują także, że ryzyko poważnych następstw zakażenia CMV u dzieci ogranicza się do infekcji matczynej w pierwszym trymestrze ciąży.
Poniżej krótkie wyjaśnienia używanej tu terminologii medycznej:
- Przeciwciała IgM – wytwarzane są we krwi jako pierwsze po kontakcie z obcym antygenem
- Przeciwciała IgG – wytwarzane są w drugiej fazie odpowiedzi immunologicznej
- Seronegatywność oznacza brak przeciwciał IgG i IgM
- Seropozytywność oznacza obecność przeciwciał IgG i IgM
- Awidność przeciwciał IgG pozwala ustalić, czy infekcja jest świeża, czy przebyta kilka miesięcy lub lat wcześniej.
Najważniejsze wnioski z najnowszych rekomendacji:
- Badanie CMV IgG i IgM u kobiety ciężarnej powinno być wykonywane w I trymestrze ciąży
- U kobiet seronegatywnych zaleca się powtarzanie badania przeciwciał CMV IgG i IgM co 4 tygodnie do 14–16 tygodnia ciąży
- Nie zaleca się wykonywania badań serologicznych u kobiet w ciąży powyżej 16 tygodnia, z wyjątkiem przypadków, w których występują objawy mogące wskazywać na zakażenie CMV w badaniu USG ciąży
- Zaleca się, aby kobiety z niejednoznacznymi wynikami IgG CMV były uznawane za seronegatywne
- Zaleca się wykonanie badania awidności IgG w celu wykluczenia niedawnego (mniej niż 90 dni) pierwotnego zakażenia CMV matki w przypadku dodatnich IgM i dodatnich IgG
- Zaleca się wykonanie drugiego testu awidności w przypadku dodatnich IgM, dodatnich IgG oraz pośredniej awidności IgG
- Nie zaleca się wykonywania testów na obecność CMV PCR we krwi lub w moczu kobiety, ponieważ nie jest to pomocne w ustaleniu czasu pierwotnego zakażenia u kobiety z dodatnimi przeciwciałami IgG i IgM
- Jedynie w przypadku obecności tylko dodatnich IgM, badanie CMV PCR z krwi kobiety może wykluczyć (jeśli wynik jest ujemny) lub potwierdzić (jeśli jest dodatni) trwające zakażenie pierwotne
- W przypadku pierwotnej infekcji CMV u kobiety w okresie okołokoncepcyjnym lub w pierwszym trymestrze ciąży, należy podawać doustnie walacyklowir w dawce 8 g/dobę
- Leczenie to należy rozpocząć możliwie najwcześniej po postawieniu diagnozy oraz do czasu wykonania badania płynu owodniowego (amniopunkcji)
- Zaleca się wykonanie badania CMV PCR w płynie owodniowym pobranym od 17,0 tygodnia ciąży w celu rozpoznania zakażenia CMV płodu, pod warunkiem, że do zakażenia u matki doszło co najmniej 8 tygodni wcześniej
- Ujemny wynik badania PCR CMV z płynu owodniowego wyklucza wystąpienie długotrwałych następstw infekcji CMV u dziecka
- U zakażonych płodów zaleca się badanie USG oraz badanie MRI w trzecim trymestrze ciąży
- Do diagnostyki wrodzonego zakażenia CMV u noworodków zaleca się stosowanie metody CMV PCR w moczu lub ślinie
- Noworodki z objawami infekcji CMV związanymi z OUN należy leczyć walgancyklowirem
- Leczenie to należy rozpocząć jak najszybciej i przed ukończeniem 1 miesiąca życia dziecka, ewentualnie w 1-3 miesiącu życia
- Dzieci z wrodzoną cytomegalią należy monitorować co najmniej do 6. roku życia
- Nie zaleca się wykonywania testów serologicznych na CMV lub CMV PCR we krwi lub moczu u kobiet, o których wiadomo, że były seropozytywne przed ciążą
- Zaleca się doradzanie kobietom planującym ciążę oraz będącym w ciąży przestrzeganie zasad higieny, szczególnie w przypadku ujemnych przeciwciał CMV IgG i IgM
- Zaleca się wdrożenie strategii poprawiających edukację kobiet w wieku rozrodczym
- Zaleca się pogłębianie wiedzy wśród pracowników służby zdrowia opiekujących się kobietami w ciąży oraz kobietami w wieku rozrodczym
- W zależności od lokalnej epidemiologii CMV należy rozważyć powszechne badania przesiewowe pod kątem serologii CMV w I trymestrze ciąży u kobiet z nieznanym statusem serologicznym CMV lub u kobiet seronegatywnych
- Zaleca się wprowadzenie jednolitej polityki UE w zakresie zapobiegania pierwotnemu zakażeniu CMV w czasie ciąży.
Obecnie przygotowywane są polskie rekomendacje dotyczące diagnostyki zakażenia CMV w ciąży.
Należy podkreślić, że badanie w kierunku CMV w ciąży nie jest obecnie rutynowo zalecane w Polsce (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej).
Mimo to warto wykonać badanie CMV IgG i IgM na początku ciąży, a najlepiej jeszcze przed ciążą.
Źródło rekomendacji:
Zródło: Leruez-Ville M. i wsp. Consensus recommendation for prenatal, neonatal and postnatal management of congenital cytomegalovirus infection from the European congenital infection initiative (ECCI).
The Lancet Regional Health – Europe. Volume 40, May 2024.
//www.thelancet.com/journals/lanepe/article/PIIS2666-7762(24)00058-9/fulltext
autor: dr n. med. Anita Hamela-Olkowska